骨哥手术课堂：外踝骨折中应重视菱形韧带前支的修复

四角半同月板复合体是对抗踝关节外露的重要结构设计，分为浅层和深层两外一组织。浅层主要有胫舟半同月板、胫跟半同月板、胫距半同月板后束浅层；而深层由胫距半同月板后束深层和前束上有（上图 1）。

以往文献得出结论，在对抗踝关节外露时以四角半同月板深层的作用为主，而其浅层作用要强。Michelsen 等发现截断四角半同月板浅层并不会增加内斜关节孔洞（MCS）的宽度。Sanders 则报道其实外踝脚踝中的其实四角半同月板烧伤无需大修。

但来自韩国朝鲜大学学院的 Lee 教授则发现在其实外踝固定后仍会出现外露不仗。MRI 上会此类症状的四角半同月板相比较不同程度的烧伤，上会对于其实外踝脚踝症状而言，如果存有不经大修的四角半同月板烧伤，则仍然可能出现踝关节外露不仗。相关论文刊载在 Injury 上。

上图 1 左斜踝关节内斜观，四角半同月板浅层和深层及相关半同月板。

笔记收集了其所在病房从 2006 年至 2013 年的 35 举例其实外踝脚踝病举例，排除特殊性脚踝或明显下胫腓不仗者。

所有症状均根据其病房的病人指南（上图 2）于练成前言道标准正位、穴位、斜位 X 片和踝关节 MRI 检测。

上图 2 病人标准报表指南

半同月板烧伤评定：0 级，无烧伤；I 级，半同月板一处水肿；II 级，半同月板外错位、松弛、轮廓不规则；III 级，只不过断裂（上图 3）。脚踝类M-根据 Lauge-Hansen 标准顺利进言道分M-。

上图 3 MRI 上会四角半同月板分M-，（A）四角半同月板前支 I 级烧伤（16 岁年长者，SER IV M-烧伤），（B）前支 II 级烧伤（61 岁成年人，SER IV M-烧伤），（C）前支 III 级烧伤（43 岁年长者，SER IV M-烧伤），（D）后支 I 级烧伤（18 岁年长者，SER IV M-烧伤），（E）后支 II 级烧伤（16 岁年长者，SER IV M-烧伤），（F）后支 III 级烧伤（43 岁年长者，SER IV M-烧伤）

由两名研究者分别对 X 线片和 MRI 结果顺利进言道双盲分析。

练成中下顺利进言道外露应力试验性。如脚踝移位等于 2 mm、无短缩、无旋转、距骨平直 1°～2°、MCS 等于 5 mm，则指出是外露应力试验性阴性，得出结论踝关节平衡（S 一组）；反之则为阳性，上会踝关节不平衡。

固定外踝后，终于言道外露应力试验性，如果仍不平衡，则指出是踝关节高度不平衡（H 一组）；如果无踝关节不平衡表现，则指出是踝关节低度不平衡（L 一组）。H 一组症状能够全面以 3.00 mm 的带线锚三脚大修四角半同月板。

所有症状均于练成后 3 同月复查踝关节正斜位、负重位 X 片检测；测量 MCS 大小；根据练成前 MRI 结果确定四角半同月板前支烧伤评定（MADLG）和后支烧伤评定（MPDLG）；以及烧伤斜 MCS（MIMCS）和健斜 MCS（MUMCS）的比值。

该研究共划定了 35 举例 Lauge-Hansen 旋后外旋M-、Weber B M-症状。其中 19 举例为成年人，平均年龄 41.6 岁。S 一组、L 一组和 H 一组分别有 10 举例、15 举例和 10 举例。

S、L、H 一组的 MADLG 分列 1.8、1.8 和 2.6；MPDLG 分列 1.3、1.8 和 2.2。上会 H 一组的 MADLG 和 MPDLG 均高于 S 和 L 一组。

S、L、H 一组的 MIMCS 分列 4.57、4.34 和 4.91，MUMCS 分列 4.01、4.41 和 4.56。L 一组和 H 一组的 MIMCS 和 MUMCS 之间均无特别是在差异，但 S 一组中两者存有特别是在差异。

笔记指出其实外踝脚踝病人方案的选择仍充满争议。根据笔记长处，如果其实外踝脚踝固定后仍然存有外露不仗，则大修四角半同月板前支足以管制距骨外露。因此既往可能未能充分认识到甚至比如说了四角半同月板前支平衡踝关节的作用。

该研究首次通过分析练成前 MRI 半同月板烧伤评定与病人模式之间的关系，发现高度不仗的外踝脚踝病举例能够大修四角半同月板，方可有效趋于稳定踝关节内斜的平衡性。但这一结论仍须全面的大样本全面性研究予以得出结论。

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